對(duì)于乳腺浸潤(rùn)性二級(jí)患者，化療是否必要?這是一個(gè)值得探討的問題。在腫瘤細(xì)胞與機(jī)體免疫系統(tǒng)的三種狀態(tài)中，清除、對(duì)抗和逃逸，大部分明確診斷的患者處于免疫逃逸階段。這意味著腫瘤細(xì)胞已經(jīng)逃脫了免疫系統(tǒng)的監(jiān)控，需要采取其他治療手段。

乳腺癌的治療在過去10年取得了重要進(jìn)展，尤其是針對(duì)HER2陽(yáng)性患者的靶向治療的發(fā)展。然而，僅有一小部分患者能夠獲益，并且可能出現(xiàn)耐受。因此，臨床需要更多的治療方式。免疫治療在黑色素瘤等其它惡性腫瘤治療中顯示了非常好的效果，因此研發(fā)更有效的針對(duì)乳腺癌的免疫制劑仍是非常必要的。

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TILs)與原發(fā)性乳腺癌預(yù)后的關(guān)系已被關(guān)注多年。目前研究熱點(diǎn)在于高水平的TILs能否預(yù)示新輔助化療后的病理完全應(yīng)答(pCR)。德國(guó)一項(xiàng)納入1058例患者的研究證實(shí)瘤內(nèi)TILs的含量是pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)性乳腺癌(LPBC)的pCR率超過非淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)性乳腺癌3倍，而無淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的乳腺癌患者僅有2%有pCR。此后幾項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究共計(jì)超過3000樣本的分析證實(shí)了TILs的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。這些研究很多都區(qū)分了瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞和基質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞，盡管兩者密切相關(guān)，但預(yù)測(cè)強(qiáng)度略有差異。基質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量較瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞多故而更易獲取。

腫瘤免疫治療也面臨著挑戰(zhàn)。首先，免疫編輯的基本原理是T細(xì)胞識(shí)別、清除腫瘤抗原的同時(shí)，挑選出不表達(dá)強(qiáng)排斥性抗原的克隆。有證據(jù)顯示免疫治療能夠誘導(dǎo)免疫編輯和抗原表達(dá)的缺失。因此避免耐受需要同時(shí)刺激多種抗原，或者將免疫治療與化療和靶向治療結(jié)合起來。

其次，局部免疫抑制環(huán)境不利于免疫治療發(fā)揮作用。抗PD-1或抗CTLA-4單克隆抗體能夠阻斷免疫抑制信號(hào)逆轉(zhuǎn)免疫耐受狀態(tài)，但目前研究均處于起步階段。再次不同類型的患者可能免疫治療獲益不同。免疫應(yīng)答判斷預(yù)后價(jià)值最強(qiáng)的TNBC和HER2陽(yáng)性乳腺癌患者可能效果最顯著。目前尚無有效的生物標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)阻斷抑制劑的效果。

免疫應(yīng)答是機(jī)體抵抗腫瘤進(jìn)展的首要防線，乳腺癌腫瘤進(jìn)展與免疫系統(tǒng)的密切關(guān)系受到了越來越多地關(guān)注。腫瘤微環(huán)境中存在多種免疫細(xì)胞用以監(jiān)控和抑制惡性進(jìn)展。化療和靶向治療已被證實(shí)能夠調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境。了解機(jī)體的免疫應(yīng)答狀態(tài)能夠有效判斷患者的預(yù)后并指導(dǎo)不同類型患者選擇合適的治療策略。目前腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞已經(jīng)成為早期乳腺癌預(yù)后判斷的生物標(biāo)志物，免疫基因特征表達(dá)也被證實(shí)可預(yù)測(cè)三陰性和HER2陽(yáng)性的乳腺癌的預(yù)后。這些發(fā)現(xiàn)都增加了研究者研發(fā)針對(duì)乳腺癌的免疫治療藥物的熱情，多項(xiàng)關(guān)于抗腫瘤疫苗和免疫抑制劑的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。乳腺癌免疫治療的規(guī)范化仍面臨諸多挑戰(zhàn)，疫苗能否誘導(dǎo)長(zhǎng)期抗腫瘤作用和獲得持續(xù)的臨床獲益還未可知，新的單克隆抗體治療研究剛剛起步，免疫治療與乳腺癌的關(guān)系尚有待時(shí)間給我們答案。